1. O que é mioma?
O leiomioma uterino, mioma ou fibroma, é um tumor sem malignidade, que nasce no útero na idade fértil. O pico de incidência é aos 40 anos, mas pode atingir as mais jovens. Suas células têm estrutura normal, multiplicam-se mais lentamente e não agridem outros órgãos. O mioma cresce estimulado pela presença do estrogênio. Por isso, tende a regredir após a menopausa – a menos que se faça terapia de reposição hormonal. Ele pode surgir em qualquer lugar do útero: o submucoso está logo abaixo do endométrio, camada que reveste o órgão. O do tipo intramural fica infiltrado na musculatura e se expande para dentro do útero. Já o subseroso surge na porção mais externa e infla para fora. “Mas há uma anarquia tão grande que a mulher pode ter os três tipos ao mesmo tempo”, afirma o ginecologista Nilo Bozzini, responsável pelo setor de Mioma Uterino do Departamento de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).
2. Ele aparece sozinho?
É raro ter só um mioma, avisa o ginecologista Luiz Gustavo Brito, que estudou o tema na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP e, agora, segue no pós-doutorado que faz na Harvard Medical School, nos Estados Unidos. “Em geral, as mulheres têm vários e em fases distintas.” Ele diz que as dimensões variam de nódulos milimétricos, que não causam danos, aos de 20 centímetros de diâmetro, quase do tamanho de uma bola de futebol.
3. Quais são os sintomas?
O mais comum: aumento do fluxo menstrual, tanto no volume quanto no número de dias que dura. Além do risco de anemia, o sangramento excessivo atrapalha a rotina. “A mulher usa absorvente de tamanho maior, fica insegura, com medo de o sangue vazar, evita roupas claras, deixa de ir à praia”, afirma Brito. Miomas grandes podem dilatar o abdome e aparentar falsa gravidez. No tipo que se expande para fora do útero, há o risco de comprimir órgãos vizinhos, gerando dor e alterações. Exemplos: ele pode apertar o reto e o intestino ficar preso ou provocar desconforto no sexo se estiver comprimindo os genitais.
4. Causa infertilidade?
Depende do tamanho e da localização. “Se estiver no centro do útero, altera as condições do endométrio, dificultando a implantação do óvulo fecundado”, explica Brito. Aliás, é comum detectar mioma ao procurar o médico depois de tentar engravidar sem sucesso. Mas nem sempre é ele o responsável pela dificuldade. O ginecologista afirma que há mulheres que engravidam mesmo tendo mioma. Na gestação, o tumor regride, pois o estrogênio está em baixa e a progesterona em alta, o que tende a inibi-los. Em duas a cada dez grávidas, porém, ele pode crescer. Não se sabe o porquê. Daí é preciso atenção redobrada, já que o risco de aborto e de parto prematuro se eleva.
5. Quem é mais vulnerável?
As mulheres que adiaram a maternidade para além dos 35 anos, as negras, as obesas e as que têm casos de miomas na família fazem parte desse grupo. Em geral, as negras apresentam miomas volumosos e sangramento excessivo por questões genéticas. Nas obesas, a gordura armazenada aumenta a quantidade de estrogênio em circulação.
6. Pode virar câncer?
“O mioma nasce benigno e morre benigno”, diz Bozzini. Mas o diagnóstico precisa ser bem-feito para diferenciá-lo de um tumor maligno. Para isso, além de exame físico, recorre-se à ultrassonografia abdominal e à transvaginal.
7. Todos os tipos devem ser tratados?
Os pequenos, que não causam danos, são observados periodicamente e dispensam intervenções. Havendo sintomas, vale a pena cuidar. Nenhum tratamento é melhor que o outro. “Existe o ideal para cada pessoa, considerando a gravidade, a idade e o estilo de vida”, afirma Bozzini.
8. Medicamentos resolvem?
Às vezes. Os anti-inflamatórios podem aliviar as dores e o sangramento, mas não agem sobre os miomas. A pílula combinada (com estrogênio e progesterona) diminui o sangramento menstrual. “O estrogênio dessa pílula não estimula o crescimento do tumor”, garante Brito. O contraceptivo só de progesterona reduz tanto o fluxo que algumas mulheres ficam sem menstruar. O DIU com progesterona tem o mesmo efeito, mas só pode ser usado se a localização do mioma não impedir sua inserção. O tratamento clássico emprega análogos do GnRH, regulador indireto da produção de estrogênio e de progesterona. Esses análogos impedem que os ovários recebam estímulos para produzir hormônios. São injetáveis e, ao bloquear a ação do estrogênio, simulam a menopausa. A mulher para de ovular, ciclar e sangrar e o mioma regride. Mas fica sujeita a sintomas como ondas de calor. “A qualidade de vida não melhora.” Outro senão: a injeção não pode ser usada por mais de seis meses, sob pena de fragilizar os ossos.
9. O que é embolização?
Se a paciente não responde a métodos hormonais, indica-se a embolização das artérias uterinas ou cirurgia. É uma técnica que bloqueia a artéria encarregada de nutrir os miomas. Sem irrigação, eles encolhem de 40% a 60% em um ano e há melhora dos sintomas. Sob sedação ou anestesia, um cateter é introduzido pela artéria femoral e, por meio de imagens captadas por raios X, guiado até o útero para deixar no vaso pequenas partículas que interrompem o fluxo de sangue. Para quem tem vários miomas, é boa alternativa. O procedimento dura 20 minutos.
10. Quais as cirurgias disponíveis?
É possível tirar só os miomas (miomectomia) ou o útero todo (histerectomia). “A escolha por um método que preserve o útero é feita quando se quer ter filhos”, diz Brito. Pesam ainda outros fatores: o número e o tamanho dos miomas, a intensidade dos sintomas e a idade da mulher. “A histerectomia é a última opção.” É feita por meio de um corte no abdome que lembra o da cesariana ou, se o cirurgião tiver treinamento, por videolaparoscopia – a câmera é introduzida por um pequeno corte na altura do umbigo e depois são feitos dois orifícios no abdome para a entrada dos instrumentos. O útero é fatiado e os pedaços saem por um dos acessos ou pela vagina. Minimamente invasiva, abrevia a internação e permite retorno rápido às atividades. Porém, se na operação houver muito sangramento, for encontrada aderência ou, por imperícia, um órgão acabar perfurado, será necessário abrir rapidamente o abdome.
11. Como é a cirurgia que extrai só o mioma?
A miomectomia pode ser feita por via aberta (corte no abdome) ou fechada. Depende da habilidade do cirurgião e da certeza do diagnóstico: quando há suspeita de câncer, o mais seguro é abrir. Do contrário, o acesso é por videolaparoscopia ou por histeroscopia (em que a câmera penetra a vagina, passando pelo colo do útero).
12. Há remédios e aparelhos novos?
Pesquisa-se o uso de ácido retinoico, chá-verde e vitamina D, com resultados ainda inconsistentes. O mais promissor até agora é o acetato de ulipristal, modulador seletivo dos receptores de progesterona. “Comparado aos análogos do GnRH, ele controla o sangramento sem prejudicar a qualidade de vida”, diz Brito. Adotado no exterior como anticoncepcional de emergência, é administrado por via oral e já foi aprovado contra miomas no Canadá e na Europa. O tratamento dura três meses e ainda não é realizado no Brasil. Entre os aparelhos, o mais eficaz é o ultrassom focalizado e guiado por ressonância magnética, aplicado contra alguns cânceres. A mulher deita e, embaixo dela, fica um transdutor que direciona ondas capazes de destruir o mioma. O equipamento é caro, disponível em poucos locais no país e requer horas de aplicação.
13. Miomas podem voltar?
Sim. Na miomectomia, ocorre de serem removidos só alguns. Os esquecidos acabarão perturbando no futuro. Na embolização, outros vasos podem passar a nutrir o tumor, que volta a crescer depois de ter regredido. O único método definitivo, segundo Bozzini, é a remoção do útero.
14. A histerectomia prejudica o sexo?
É comum o receio de que a retirada do útero afete a feminilidade. Na prática, não é assim, defende Brito: a mulher se livra da dor e do sangramento – e, assim, passa a desfrutar até mais sua sexualidade.
